Prise en charge des complications après anastomose iléo-anale pour RCH - Une rch et après

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Parce que j'ai de nouveau une sténose de l'AIA,

Parce que lors de mon premier rétablissement, j'avais une sténose de l'AIA (mécanique - qui s'est terminée en occlusion et en péritonite),

Parce que j'ai eu des dilatations anales,

Parce que j'ai eu une "redescente" du réservoir avec une nouvelle AIA manuelle cette fois,

Parce que j'ai eu des pochites,

Parce que j'ai eu des occlusions du grêle sur bride.

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Pr Yves Panis & Pr Jean-Marc Regimbeau,

Service Gastro-Entérologie, Hôpital Lariboisière Paris

L'anastomose iléo-anale (ATA) avec réservoir en J représente aujourd'hui l'intervention chirurgicale de référence dans le traitement de recto-colite hémorragique (RCR) et de la polypose adénomateuse familiale (PAF) ^(1,2). Elle a, pour ces 2 maladies, remplacé la colo-proctectomie totale avec iléostomie définitive. Elle comporte, en effet, l'avantage d'enlever l'ensemble de la muqueuse colo-rectale malade tout en préservant la fonction sphinctérienne. La maladie de Crohn (MC) constitue, pour la plupart des auteurs, une contre-indication à l'intervention ; nous plaidons, néanmoins, pour sa réalisation, dans des cas très sélectionnés de MC avec rectum non conservable comme alternative à l'iléostomie définitive, s'il n'existe pas d'antécédent de manifestations ano-périnéales ou d'atteinte de l'intestin grêle ⁽³⁾. Depuis son apparition au début des années 80, l'AIA a été réalisée dans de nombreux centres, avec différentes variantes techniques (principalement par le type et le siège de l'anastomose réalisée de manière manuelle ou mécanique). S'il s'agit d'une intervention dont la mortalité est actuellement proche de zéro dans les centres spécialisés, le patient avec AIA reste exposé à plusieurs complications postopératoires (principalement septiques) et à plus long terme (pochite surtout) qui peuvent grever le résultat fonctionnel et conduire dans de rares cas (5 à 10 % des patients) à la perte du réservoir et à l'iléostomie définitive ⁽⁴⁾. Le but de cet article est de présenter les principales complications observées après AIA et les "remèdes" qui peuvent leur être proposés.

Complications postopératoires

Sepsis pelvien et fistule anastomotique

Il s'agit de 2 complications postopératoires redoutables, non par le risque vital qui est faible mais par les conséquences qu'elles entraînent sur le résultat fonctionnel à distance. Leur traitement est, surtout, préventif par réalisation d'une iléostomie de protection temporaire en amont de l'AIA, iléostomie habituellement fermée 6 à 8 semaines après l'AIA. Cette iléostomie de protection ne réduit pas le taux de fistule postopératoire mais en diminue les conséquences. Certains réalisent néanmoins, dans les cas favorables (absence de corticothérapie au long cours notamment), une AIA en un temps, sans iléostomie temporaire de protection ⁽⁵⁾. L'analyse des résultats portant sur 1310 malades ayant une RCH opérés à la Mayo Clinic a montré que le taux de sepsis pelviens était de 6 % ⁽⁶⁾. En cas de survenue d'un sepsis pelvien, une réintervention précoce était nécessaire chez environ 2 patients sur 3, les autres patients étant traités par drainage sous scanner et antibiothérapie. Le plus souvent, ce sepsis était la conséquence d'une fistule anastomotique, fistule qui retarde la fermeture de l'iléostomie jusqu'à cicatrisation complète de l'AIA, imposant une durée d'iléostomie d'au moins 3 à 4 mois (au lieu des 6 semaines habituelles pour la plupart des équipes).

Occlusions du grêle

L'occlusion du grêle sur bride est une complication fréquente après AIA. Elle survient précocement chez 15 % des patients, nécessitant une laparotomie dans 1 cas sur 4 ⁽⁶⁾. Du fait de la fréquence de cette complication (probablement liée à l'étendue de la dissection lors de l'AIA), de l'absence de traitement préventif et enfin de sa gravité potentielle (nécrose du grêle et ses conséquences), le patient doit être prévenu des symptômes d'alarme (douleurs abdominales, vomissements et arrêt ou ralentissement du transit) et de la nécessité de consulter alors rapidement un chirurgien connaissant les antécédents du patient (il est souhaitable de donner au patient son compte rendu opératoire).

Complications à distance

Nombre élevé de selles et troubles de la continence transitoires

Le patient doit être prévenu qu'après fermeture de l'iléostomie temporaire, le résultat fonctionnel (nombre de selles/24 heures, continences diurne et nocturne) va s'améliorer progressivement au cours de la première année postopératoire. Au cours des premières semaines, il n'est pas rare d'observer un transit fait de 8 à 10 selles/24 heures, avec quelques épisodes de fuites nocturnes et une mauvaise discrimination gaz - selles. Ni le patient, ni le médecin ne doivent s'en inquiéter. Après avoir vérifié que l'anastomose n'est pas sténosée par un toucher anal, on peut :

• conseiller au patient un régime à base de féculents en évitant notamment légumes verts ou tomates, qui chez la plupart de ces patients, augmentent le volume des selles ;
• prescrire un ralentisseur du transit (lopéramide) et un mucilage (ispaghule) ;
• utiliser, en cas d'irritation anale, une préparation de type Biafine® + Questran®.

Chez certains patients, le lopéramide reste sans effet. C'est souvent avec le temps que l'on observe une amélioration du résultat fonctionnel, avec en moyenne environ 5 selles par 24 heures, sans incontinence ni impériosité (4, 5). Malgré tout, 10 à 20 % de patients gardent un résultat fonctionnel médiocre avec un nombre élevé de selles ou des épisodes d'incontinence, en l'absence d'anomalie du montage chirurgical.

Sténoses anastomotiques

Elles s'observent chez 5 % à 10 % des patients et apparaissent en général dans les premiers mois postopératoires. Elles sont à l'origine d'une détérioration du résultat fonctionnel, avec une augmentation du nombre des selles et/ou une incontinence ⁽⁴⁾. Une simple dilatation au doigt en consultation peut suffire si la sténose est modérée ou s'il s'agit d'un "diaphragme" postopératoire que l'on effondre facilement au doigt. Sinon, des dilatations à la bougie sous anesthésie générale sont parfois nécessaires. La sténose est souvent liée à un problème septique postopératoire, avec une fistule anastomotique ayant "guéri" en laissant place à une sclérose. Dans les sténoses impossibles à dilater ou récidivant rapidement après dilatation, il est possible de réaliser des plasties de l'AIA, efficaces dans notre expérience chez environ 2 patients sur 3 ⁽⁷⁾. Dans les cas plus complexes, qui font le plus souvent suite à des sepsis postopératoires, il est possible de réintervenir, par voie transanale, pour "redescendre" le réservoir en J en refaisant une nouvelle AIA, voire par voie abdominale lorsque le réservoir en J est enfermé dans une gaine scléreuse pelvienne due au sepsis postopératoire. Dans des mains entraînées, ces réinterventions permettent d'éviter la perte définitive du réservoir avec un résultat fonctionnel acceptable chez environ 2/3 des patients ⁽⁸⁾.

Troubles sexuels

Ils sont rares, observés chez environ 2 à 3 % des patients, leur prévention étant assurée par une dissection soigneuse du rectum, évitant de blesser les plexus nerveux périrectaux ⁽⁶⁾. Le risque d'impuissance ou d'éjaculation rétrograde chez l'homme nécessite d'en prévenir le patient (avec, chez l'homme jeune, la possibilité de congélation du sperme avant l'AIA).

"Récidive" de la maladie
En théorie le patient est guéri après une AIA faite pour RCH. Il reste possible d'observer dans de rares cas une "récidive" de la maladie, en cas de mucosectomie rectale incomplète si l'on utilise la technique de Parks ou, surtout, après anastomose mécanique qui laisse volontairement persister une zone de muqueuse transitionnelle ⁽¹¹⁾. Les patients sont alors exposés à une inflammation sur la muqueuse résiduelle voire à une dysplasie ⁽¹²⁾. Cette complication peut être prévenue par la réalisation d'une proctectomie totale avec section sur la ligne pectinée, technique que nous utilisons ⁽¹³⁾. En cas d'AIA mécanique, la persistance d'une zone de muqueuse transitionnelle justifie une surveillance régulière et prolongée.

Pochite
Un autre risque évolutif à long terme après AIA est la survenue d'une inflammation du réservoir (ou "pochite"). Au moins un épisode de pochite est observé chez environ 20 % des patients à 1 an et 48 % des patients 10 ans après l'AIA ⁽⁶⁾. Cette pochite est, habituellement, traitée de manière efficace par le métronidazole ou la ciprofloxacine. En cas de pochite chronique, l'azathioprine peut être utilisé ⁽¹⁴⁾. Avant traitement, le diagnostic de pochite, suspecté sur la clinique (douleur hypogastrique, diarrhée, fièvre) doit être confirmé par une endoscopie du réservoir avec biopsies.

Occlusion du grêle sur bride
Son risque de survenue augmente avec le temps. Il était dans la série de la Mayo Clinic, de 14 % à 5 ans et de 22 % à 10 ans ⁽⁶⁾.

Perte du réservoir
A long terme, le risque d'échec de l'intervention avec perte du réservoir et iléostomie définitive était, dans la série de la Mayo, de 9 % à 10 ans ⁽⁶⁾. Les raisons principales de la perte du réservoir étaient un sepsis pelvien chronique (avec ou sans fistule), un mauvais résultat fonctionnel avec incontinence sévère et, plus rarement, une pochite réfractaire ou une MC méconnue.

Conclusion

L'anastomose iléo-anale est, aujourd'hui, une intervention chirurgicale dont la mortalité est quasi nulle et la morbidité faible dans les centres spécialisés. Son résultat fonctionnel est bon ou acceptable chez plus de 80 % des patients. Des complications postopératoires, essentiellement septiques, surviennent chez moins de 10 % des patients, souvent responsables d'une altération du résultat fonctionnel par sténose anastomotique ou sclérose autour du réservoir. Une réintervention est, alors, parfois possible elle permet chez deux patients sur 3 d'améliorer le résultat fonctionnel et évite la perte définitive du réservoir. Celle-ci survient chez moins de 10 % des patients à 10 ans.

MICI n°43- Mars 2000
(Les textes sont rédigés sous la responsabilité des auteurs)

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